Главная Основные виды деятельности Лицензирование Образцы документов Заявление о предоставлении (переоформлении, продлении) лицензии

Заявление о предоставлении (переоформлении, продлении) лицензии

(Бланк или угловой штамп

соискателя лицензии с указанием

исход. № даты)

Руководителю
Управления по технологическому и
экологическому надзору Ростехнадзора
по Республике Хакасия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (переоформлении, продлении) лицензии

Заявитель

полное наименование

сокращенное наименование

фирменное наименование юридического лица

организационно-правовая форма юридического лица:

Место его нахождения__________________________________________________________

( индекс, область, район, город, улица, дом)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности______________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Лицензируемый вид деятельности (в соответствии с п.1. статьи 17 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» с указанием критерий, установленных положениями о лицензировании)

телефон_______________________________факс___________________________________

электронная почта_____________________________________________________________

В лице: _____________________________________________________________________

(должность Ф.И.О. руководителя)

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ....... листах.

Руководитель организации

                 МП

Подпись ФИО